La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) lanzó un nuevo protocolo para beneficiarios del Plan Vital con posible diagnóstico de cáncer que les otorga una cubierta especial temporera de seis meses para recibir pruebas y evaluaciones de un especialista.
La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, explicó que la iniciativa, vigente desde el primero de octubre, busca atender pacientes que arrojan negativo a pruebas de cernimiento de cáncer, pese a tener sintomatología aguda presente. Bajo el modelo de la Cubierta Especial, los pacientes de condiciones específicas, como cáncer, pueden ser atendidos por un especialista sin referido de un médico primario.
“Empezamos a ver ese modelo de Cubierta Especial y veíamos un grupo de pacientes que tenían sintomatología aguda para cáncer, pero sus pruebas no salían diagnosticadas en positivo. Entonces, esas personas se quedaban los próximos seis meses en el aire sin cuidado continuo y, luego, seis meses o un año después, nos enterábamos que sí tenían cáncer y, en muchos casos, ya se había desarrollado”, esbozó Rosario Serrano en una mesa redonda en las oficinas de ASES.
Con apoyo de la Sociedad Americana contra el Cáncer de Puerto Rico, diseñaron este protocolo de prevención, que queda dentro de los parámetros regulatorios y del modelo de la Cubierta, para “abrir una ventana de seis meses” a aquellos pacientes que arrojen negativo, pero tengan síntomas conducentes a un diagnóstico de cáncer.
Algunos de esos índices básicos, establecidos por las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, en inglés), son crecimiento de tejido sospechoso, probabilidad razonable de malignidad, crecimiento acelerado de células en el cuerpo, bordes de lesiones irregulares, invasión a tejidos adyacentes (metástasis), expansión del tamaño del hueso o valores altos en laboratorios, mencionó la administradora de cumplimiento y asuntos clínicos en la ASES, Milagros Soto Mejía.
La funcionaria también destacó que, para el 31 de octubre, había 6,974 pacientes oncológicos de Vital activos en tratamientos o terapias.
María Cristy, vicepresidenta de Servicios al Paciente, Control de Cáncer y Política Pública de la Sociedad Americana contra el Cáncer, sostuvo que el problema principal es que el médico primario no prescribe una “batería” de estudios ni refiere al paciente a un oncólogo u otro especialista que pueda tratar cánceres de acuerdo con el área afectada, como dermatólogos para cáncer de piel o urólogos, para aquellos en el tracto urinario.
“Ese proceso de buscar referido, visitas al médico, muchas veces, el primario decía ‘no lo necesitas’ y ordenaba laboratorio y se iba dilatando por la necesidad de ese approval (aprobación) del primario cada vez que se iba a hacer algo para poder completar ese proceso”, explicó.
A preguntas de Metro Puerto Rico sobre qué garantiza que el médico primario ingrese al paciente al protocolo preventivo si no puede detectar el cáncer, Cristy contestó que es “muy raro” que un médico decida no actuar “por más mínima que sea” la sospecha de un tumor maligno, sobre todo “si no le cuesta en el bolsillo”.
“Tendría que ser bastante irresponsable en un sistema donde no te está costando, porque sabemos que a veces se puede estar pensando económicamente, pero es muy raro que un médico ante la sospecha de cáncer mire al otro lado”, manifestó la vicepresidenta de Control de Cáncer.
Por su parte, Rosario Serrano se defendió con que la ASES no entra en el aspecto clínico, pues las decisiones se atañan al médico que ejerce su criterio, y que si incurre en una falla en la que no diagnosticó adecuadamente, se atendería a través del seguro de malpractice.
El impacto financiero de medicamentos bajo el Plan Vital asciende a $143.5 millones, mientras que para los gastos médicos por cáncer se invierte $189 millones, presentó la ASES.
Según datos de la corporación pública, para 2023, la población bajo Vital diagnosticada con cáncer alcanzó 86,784 pacientes, de los que más del 70 % corresponde a mujeres y menos del 30 %, a hombres. La disparidad consiste en que la mayoría de los casos reportados son cáncer de mama o útero en mujeres, seguido por próstata en hombres. Entre ambos sexos, los más comunes son cáncer de colon, tiroide y pulmón y bronquios.
ASES lanza plataforma para calificar proveedores
La ASES también anunció la nueva sección “Vital Ranking” en la aplicación móvil ASES Vital, que permite calificar a los proveedores, como médicos primarios y especialistas, por trato del médico y personal, disponibilidad para citas, atención a la hora de la cita y calidad de facilidades. (El servicio digital fue desarrollado por la empresa Truenorth Corporation, que también programó aplicaciones para la Comisión Estatal de Elecciones).
“La calificación realizada por los beneficiarios será de gran valor porque la agencia obtendrá directamente del beneficiario, en tiempo real, los resultados de la calificación del proveedor. De esta forma, se podrán evaluar y mejorar las redes de proveedores en cuanto a la calidad, cumplimiento y la responsabilidad social de los servicios para los beneficiarios de Vital”, manifestó la directora ejecutiva de ASES.
Este medio preguntó qué acciones se tomarán si un proveedor tiene una calificación deficiente por tiempo prolongado, a lo que Rosario Serrano respondió que habría que “mirar el patrón”.
“Si la aseguradora le está proveyendo la red contratada al Gobierno en el plan, la aseguradora tiene que intervenir con el proveedor para salvaguardar el cuidado. Si la aseguradora no hiciera el trabajo, ASES tiene toda la autoridad de ley de tomar acciones correctivas o intervenir y solicitar cualquier acción necesaria para proteger al beneficiario”.
Asimismo, si los beneficiarios optaran por visitar el médico mejor calificado y luego no tenga capacidad de aceptar pacientes nuevos, Rosario Serrano planteó que ya sucede, pero que el beneficiario comoquiera tiene la libertad de escoger quien le sirva mejor.
Estas nuevas iniciativas forman parte de una expansión de servicios de Vital, que según la corporación pública, contó con varias inversiones, entre ellas, una de $134 millones para beneficios como transportación, hospicio, medicamentos para obesidad y VIH. Otras asignaciones incluyeron $1.2 mil millones para retención de proveedores, $509 millones para pagos por servicio por planes Platino y $203 millones en accesibilidad a Vital y Platino para beneficiarios por debajo del 85 y 100 % del nivel de pobreza.