Marielis Rivera, madre de tres niñas y asegurada con el Plan de Salud del Gobierno (Vital) en el Plan de Salud Menonita, contempla cambiar de aseguradora luego de que la dermatóloga de su hija, quien padece de una condición de acné sensible, le informara que ya no acepta su plan médico y que estaría bajo otra red.
“Es bien difícil buscar otro [dermatólogo] y empezar con otro. […] Tiene que verla como una doctora de cabecera”, contó a Metro Puerto Rico por la alta demanda de esta especialidad de salud. Además, la condición requiere visitas continuas y tratamientos a largo plazo que el plan costeaba, pero, ahora, sin plan, sus gastos médicos pueden ascender a más de $300.
Cada visita a su dermatóloga, la doctora Eneida La Torre, en Bayamón, serían $45 sin la cubierta médica del gobierno, mientras que los cuatro medicamentos que le recetan — tretinoína, clindamicina tópica, hidroquinona y peróxido de benzoílo — pueden alcanzar unos $300 sin plan médico. Rivera contó que, cuando la condición era más severa, acudían una vez al mes; luego de los tratamientos, pudo reducir las visitas a una cada dos meses.
Pero, el período para cambiar de aseguradora sin causa, conocido como inscripción abierta y que comenzó el primero de enero, venció el 14 de febrero.
Previo a la entrevista con este medio, Rivera desconocía que, a partir de esa fecha, podía solicitar a la Administración de Seguros de Salud (ASES) un cambio por “justa causa”, como el cambio de proveedor en la red de su aseguradora o si un proveedor cancela su contrato, según esbozan las guías de beneficiarios de las cuatro aseguradoras contratadas para ofrecer Vital.
Otras razones que representan justa causa, mencionadas también en los acuerdos contractuales entre ASES y las aseguradoras, son que el beneficiario no pueda obtener al mismo tiempo los servicios que necesita de varios profesionales de salud con su aseguradora actual, pobre calidad de cuidado, que la aseguradora no cubra un servicio por razones “morales o religiosas” o si la red de proveedores no tiene doctores con experiencia en el manejo del cuidado médico que necesita el paciente.
La mayoría de las solicitudes, que son manejadas por un consultor de inscripción vía telefónica o con un sistema virtual, se justifican por acceso a servicios, según la ASES, que autoriza también traslados por casos en los que el sistema genera algún cambio involuntario durante el proceso de renovación del asegurado en el Programa Medicaid.
Casi 14,000 transacciones en los primeros 45 días
Aunque ASES no proveyó datos de cambios fuera del período de inscripción, la agencia administradora del Plan Vital publicó las estadísticas correspondientes a las fechas de los cambios, en las que se acumularon 13,929 transacciones.
La cifra representa un aumento de 57% de cambios solicitados y aprobados, comparado con el total registrado el año pasado para la misma temporada, que alcanzó 8,884 solicitudes en total.
Las aseguradoras MMM Multihealth y Triple S Salud, que son las divisiones contratadas con ASES, registraron un incremento de 2,820 y 2,100 vidas a sus matrículas, respectivamente. En cambio, la matrícula de beneficiarios de First Medical, cuyos dueños también son del sistema hospitalario Metro Pavía, se redujo por 3,935 personas, mientras que la de Menonita bajó por suscriptores, presentan las estadísticas disponibles en la página web de la corporación pública.
En años anteriores, el proceso de suscripción abierta solía terminar con una distribución neta balanceada en la que la mayor pérdida para una compañía alcanzaba entre 230 a 250 beneficiarios, lo que representa una pérdida de alrededor de 3 a 15 % para First Medical y Menonita.
Aquellas peticiones sometidas entre el día 20 hasta el último del mes tendrían vigencia el primero del mes siguiente, según la plataforma digital del Plan Vital. Los cambios de aseguradora los hace el consultor de inscripción, cuya cita se puede realizar a través de un sistema de citas virtual o marcando el 1-833-253-7721. Los únicos cambios que una aseguradora tiene autorización para ejercer son de médico primario o grupo médico.
Para el primero de febrero, las estadísticas de ASES, desplegadas en su página web, reflejan que la aseguradora Triple S Salud cuenta con la mayor cantidad de beneficiarios con 389,705 inscripciones bajo Vital, seguido por MMM (271,756), First Medical (252,984) y Menonita (142,998).