Un informe de la Oficina del Contralor de Puerto Rico (OCPR) revela que la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) emitió 21,496 pagos indebidos ascendentes a $707,588 a las aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Programa Medicaid del Departamento de Salud (DS).
Las primas indebidas se identificaron de una muestra realizada para los meses de agosto, octubre y diciembre de 2022. De esta cantidad, la ASES había recobrado $13,630 de las aseguradoras entre el primer semestre de este año, según el informe. Al 21 de agosto de 2024, quedaban $693,958 pendientes de recobro, destaca el documento.
La auditoría atribuyó los pagos indebidos a que la especialista en sistemas de información, quien prepara la certificación de pago de prima, solo comparaba tres campos de la base de datos del Programa Medicaid y del Registro Demográfico, lo que limitó la identificación de participantes fallecidos. Además, la oficial principal de informática de ASES, que supervisa a la especialista, no había implementado un proceso para detectar los beneficiarios fallecidos, para ajustar, a tiempo, el pago de las primas.
Un comentario en el informe de la directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, responsabilizó a la oficina de Medicaid por el error porque es la dependencia que maneja el índice de pacientes adscritos al programa de salud del gobierno. La ejecutiva aclaró que cerca del 33 % de los beneficiarios fallecidos estaban duplicados y que no le corresponde a la oficial de su agencia tomar la decisión sobre cuál paciente eliminar de la base de datos.
El documento señala también que la ASES realizó pagos duplicados por $13,528 a las aseguradoras, en agosto y diciembre de 2022, a 25 beneficiarios, de los que la oficial de ASES tampoco pudo identificar cuál de los pagos duplicados era el correcto. Una situación similar se había comentado en una auditoría del 2016.
El informe también expone que las aseguradoras tardaron hasta 125 días en pagar 14,227 reclamaciones limpias (es decir, que se radicó con la información necesaria) a los proveedores de salud por la suma de $4.9 millones. La aseguradora debe pagar el 95% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 30 días consecutivos desde que se recibe la reclamación, y el 100% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 50 días consecutivos desde que se recibe la reclamación.
Esta situación, entre otras, ocasiona que los proveedores de servicios de salud no acepten la tarjeta del Plan Vital por la tardanza en los pagos e implica que el ciudadano tenga que pagar los servicios o cambian de proveedor.
Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES contó con asignaciones por $19.6 millones y realizó desembolsos por $17 millones, para un saldo de $2.6 millones.
La OCPR le recomienda al secretario de Salud, Carlos Mellado López, quien también preside la Junta de Directores de la ASES, que revise el procedimiento interno para identificar los participantes fallecidos y los pagos duplicados. Además, le sugiere evaluar y determinar, si procede, que se impongan multas a las aseguradoras por el pago tardío de las reclamaciones a los proveedores de salud.
La auditoría comprendió entre el primero de julio del 2019 al 31 de diciembre de 2023 y, para esa fecha, habían 1.37 millones de beneficiarios inscritos en el Plan Vital. En ese período, la ASES había desembolsado alrededor de $16.9 millones por concepto del pago de primas a las aseguradoras.
Joaquín A. Rosado Lebrón cubre salud para Metro Puerto Rico a través del programa Report for America.